| 天狼福利院新红楼梦医疗费报销申请单 | |||||||||||
| 填单日期： | |||||||||||
| 本人填写 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 工号、学号 | |||||||
| 所在单位（院系） | 收据张数 | 联系电话 | |||||||||
| 人员类别 | 离休 | （ ） | 退休 | （ ） | 在职 | （ ） | 学生 | （ ） | |||
| 附中、附小、大集体职工、港澳台学生请填写开户银行及账号 | |||||||||||
| 当月票据不处理，每人每季度可报销一次，药品限一个月剂量。 | 确认签字 | ||||||||||
| 公医办填写 | 登记人 | 复核收据张数 | 工伤或二次报销 | 审核人 | |||||||
| 财务科填写 | 收据金额 | ||||||||||
| 自费金额 | |||||||||||
| 比例自付 | |||||||||||
| 实报金额 | |||||||||||
| 备注：1.特殊情况下，可委托他人办理报销手续。需要递交材料：校内病历、转诊单、收据原件、明细清单、就诊病历 | |||||||||||
| 2.工作日上午可递交报销材料，报销款转入职工工资卡或学生银行卡，无特殊情况30个工作日到账，注意查收 | |||||||||||
| 武汉大学公费医疗管理委员会办公室盖章 | |||||||||||
